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上诉人(原审原告)王思会,男,49岁。
被上诉人(原审被告)中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司,住所地郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦7楼。
代表人胡永智,该公司经理。
委托代理人王久安,该公司法律顾问。
上诉人王思会与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司(以下简称河南平安人寿公司)保险合同纠纷一案,王思会于2009年7月24日向济源市人民法院提起诉讼,请求判令河南平安人寿公司支付意外伤害医疗费1万元,并按残疾程度支付伤残保险金。济源市人民法院于2010年10月20日作出(2009)济民二初字第464号民事判决。王思会不服该判决提起上诉。本院于2011年4月8日受理后,依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人王思会、被上诉人河南平安人寿公司的委托代理人王久安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明:2008年6月10日,王思会在河南平安人寿公司的济源营销部为其本人投保了鸿祥(04))及附加险的人身保险合同,其中附加一年期短险,包括附加意外04(19601)保险金30000元、意外医疗04(19701)保险金10000元、住院日额07(516)5份。其中在意外医疗04(19701)保险附加特别说明第7项中明确记载医疗费用保险适用于补偿原则。补偿原则是指若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿。保险人在各项保险金的保险限额内对剩余部分承担保险责任。王思会在附加特别说明上也亲笔签字表示认可。在附加意外伤害04(19601)保险(2004)条款2.2保险责任中明确约定:被保险人因遭受意外伤害,并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附"残疾程度与给付比例表"所列伤残程度之一者,保险人按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金,而所附"残疾程度与给付比例表"中给付伤残保险金的最低伤残程度为七级,明确记载为:一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小拇指中有两个或两个以上手指缺失的,一手拇指及食指机能完全丧失的。附加一年期短险期限从2008年6月11日零时至2009年6月10日24时,王思会也缴纳了保险费。2009年3月13日10时左右,王思会在济源市耐火炉业公司上班时,发生意外事故,导致右手中指、环指离断小指挤压伤,经济源市人民医院诊断为:1、右中指不全离断伤;2、右环指脱套离断伤;3、右小指挤压伤。共花去医疗费12982.6元。事故发生后,王思会于2009年5月5日向河南平安人寿公司提出理赔申请,并提供了其单位出具的意外伤害事故证明一份,病历、医疗费复印件等申请理赔材料,河南平安人寿公司于2009年5月12日下达理赔决定通知书,只理赔住院日额2100元,但对医疗保险部分和意外伤害保险部分以王思会不能提交医院出具的医疗费原件以及王思会的伤情达不到约定伤残程度为由拒绝赔付医疗保险金和伤残保险金。另经查明:保险事故发生后,王思会一方面持其单位出具的意外伤害事故证明,病历、医疗费复印件等申请理赔材料要求河南平安人寿公司理赔,另一方面又持医疗费原件走工伤保险途径要求理赔。2009年8月,经济源市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残等级程度为八级伤残。2009年10月,济源市社会医疗保险中心工伤科将其住院医疗费12982.63元、一次性伤残补助金8323.3元,共计21303.6元(其中不合理费用2.31元)足额支付给王思会单位济源市耐火炉业公司(根据只对单位不对个人的原则)。济源市耐火炉业公司也支付王思会完毕。
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